Оперативное лечение ладонного фиброматоза (контрактуры Дюпюитрена)

cont dupuitrКонтрактура Дюпюитрена — хроническое заболевание, характеризующееся поражением ладонного апоневроза, приводящее к сгибательной контрактуре пальцев кисти.

По статистическим данным, частота составляет около 3% в мировой популяции и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти. Заболеванию подвержены преимущественно мужчины работоспособного возраста (92–96%), женщины болеют реже (4–8%). Впервые это заболевание было описано Феликсом Платтером в 1614 году. В 1832 году, французский хирург Гюйом Дюпюитрен (личный врач Наполеона Бонопарта) наиболее полно описал клиническую картину данного заболевания, доказал основную роль в развитии и прогрессировании контрактуры пальцев — ладонного апоневроза. Он предложил метод оперативного лечения — апоневротомию, и написал монографию " La Main de Dieu adorns», посвященную проблеме лечения контрактуры. Именно с этого времени типичная деформация пальцев кисти носит название контрактуры Дюпюитрена.

Единого взгляда на причины его возникновения до сих пор нет. Из множества существующих теорий основными являются следующие: наследственная, травматическая и нейрогенная. В 2005 году группой ученых-генетиков проведено исследование, в результате которого установлено, что контрактура Дюпюитрена является наследственной патологией, обнаружен даже ген, отвечающий за проявление данного заболевания. Однако этот ген не всегда приводит к развитию заболевания, чаще этому способствуют другие факторы риска по данному заболеванию (употребление алкоголя, курение, возраст, сахарный диабет, профессии связанные с тяжелым ручным трудом, частые травмы кистей).

Клиника и течение заболевания

Течение данного заболевания — постоянный, быстро или медленно прогрессирующий процесс, приводящий к тотальному перерождению ладонного апоневроза кисти. На начальных стадиях рубцовому перерождению могут подвергаться лишь отдельные лучи апоневроза чаще 4 и 5 пальцев. Обычно процесс перерождения апоневроза начинается на одной кисти, а спустя некоторое время — на второй.

Условно можно выделить четыре периода течения болезни:

Доклинический период

Как правило, до постановки диагноза большинство больных отмечали наличие доклинического периода заболевания, характеризующегося чувством усталости, ноющей болью в кистях, онемением пальцев, а также утренней скованностью кистей. Объективные симптомы на данной стадии процесса практически либо отсутствуют, либо выражены неотчетливо: уплощение кожных складок, уплотнение и ухудшение смещения кожи ладонной поверхности кисти, сухость кожного покрова. Длительность данного периода колеблется от 1 года до 8 лет.

Начальный период

Начальный период характеризуется, появлением подкожных узлов на ладонной поверхности кисти. Происходит атрофия подкожно-жировой клетчатки, уплощение складок, трофические расстройства кожи над рубцово-измененными узлами апоневроза, формируются кожные углубления, называемые в английской литературе термином «pits». Продолжительность данного периода может достигать нескольких лет. Возможно и более быстрое развитие заболевания при быстро прогрессирующей и молниеносной формах.

Период прогрессирования рубцового перерождения ладонного апоневроза

Расстройство трофики ведет к постепенному прогрессированию процесса и распространению рубцового перерождения по продольным лучам ладонного апоневроза от ладони к фалангам пальцев. Лучи апоневроза становятся уплотненными и укорачиваются, что в свою очередь ведет к формированию контрактур пястно-фаланговых суставов. Дальнейшее распространение рубцового процесса по пальцам ведет к вовлечению в процесс межфаланговых суставов. Возможно формирование изолированных фиброзных тяжей, не связанных с очагом на ладони и приводящих к изолированной контрактуре проксимальных межфаланговых суставов пальцев кисти. Изменения кожного покрова кисти выглядят весьма вариабельно и зависят от тяжести рубцового процесса: от воронкообразных втяжений кожного покрова на ладони и пальцах до глубоких обширных углублений на уровне складок с образованием мацераций, явлениями гиперкератоза, пролежней, воспаления. Подкожно-жировая клетчатка над пораженным апоневрозом атрофируется. Кожа грубеет, сморщивается, плотно спаивается с перерожденными тяжами на всем их протяжении. В дальнейшем по мере прогрессирования процесса возникает порочный круг: в результате развития рубцовых изменений и контрактуры ухудшается кровоснабжение тканей кисти, а недостаточное поступление кислорода к тканям приводит к ещё большей стимуляции процесса рубцевания.

Поздний период

Поздний период заболевания характеризуется стабилизацией местных симптомов. Достигнув крайней степени контрактуры, процесс как бы останавливается. Если кисть не подвергается оперативному лечению, то возникают вторичные деформации. В связи с типичным предназначением кисти к захвату из-за деформаций появляется подвывих средних или ногтевых фаланг. Огрубение кожи, гиперкератоз вызывает вторичные нарушения трофики. Развивается стойкая контрактура межфаланговых суставов (фиброзный анкилоз). На данной стадии заболевания одномоментное хирургическое вмешательство не может привести к успеху; необходимо многоэтапное оперативное лечение. Прогноз для функции кисти в данном случае относительно неблагоприятный.

Классификация

Выделяют 4 степени заболевания в зависимости от ограничения суммарного разгибания во всех суставах пальца.
I степень характеризуется наличием подкожного уплотнения в дистальной части ладони чаще в проекции 4 или 5 луча апоневроза, которое не ограничивает разгибание пальцев и не мешает больному в повседневной жизни. Возможно незначительное ограничение переразгибания пальца. Показано консервативное лечение.
II степень — ограничение пассивного разгибания пальца до 30 градусов. Функция кисти ограничена незначительно, поэтому пациенты не всегда обращаются за помошью к специалисту для оперативного лечения, в это время можно использовать и консервативное лечение.
III степень — ограничение разгибания пальца от 30 до 90 градусов. Функция кисти ограничена значительно. В связи с распространенностью процесса показано только оперативное лечение.
IV степень — ограничение пассивного разгибания пальца свыше 90 градусов. При этом в патологический процесс вовлекается сухожильный аппарат, суставные структуры, страдает трофика кожных покровов. Оперативное лечение многоэтапное.
В лечении контрактуры Дюпюитрена используют как консервативное, так и хирургическое лечение.

Консервативная терапия

Консервативное лечение показано при 1 или 2 стадии контрактуры Дюпюитрена.

  • Массаж.
  • Лечебную гимнастику, направленную на растяжение ладонной фасции.
  • Физиотерапию.
  • Коррекция положения с помощью шины или гипсовой повязки (фиксирование пальцев кисти в положении разгибания). Как правило, лангетные повязки используются во время сна.
  • Теплые ванночки.
  • Инъекции кортикостероидных препаратов (при местном воспалении).

Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни, увеличить степень подвижности пальцев, но рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургического лечения.

Хирургическое лечение

1. Иссечение изменённого ладонного апоневроза или, что гораздо реже, почти полное его удаление. Операция делается под общей анестезией в условиях хирургического отделения. Рецидив может возникнуть в 5% случаев.

2. «Игольчатая апоневротомия» (Needle Aponeurotomy (NA)). щадящий и менее травматичный способ. Операция проводится в условиях поликлиники. Пациенты уходят домой в день операции, болевая составляющая не велика и позволяет справиться с ней лишь только использованием охлаждения кисти в бытовых условиях или приемом 2–3 раза таблетированных обезболивающих препаратов. Временное неудобство может доставить гипсовая лангета, но только в ночное время. 2 раза в год проводиться физиолечение. Сразу после этого разрешены обычные нагрузки на кисть.

Преимущества данной методики перед операциями с разрезами на коже состоит в быстроте проведения её, использование местной анестезии. Изменённая ткань, составляющая причину болезней, не удаляется, а разрушается. Нет необходимости ежедневных перевязок из-за отсутствия разрезов на коже. Нет показаний к применению антибиотиков для профилактики воспаления. Отсутствие разрезов на коже, предполагает в дальнейшем отсутствие рубцов. Быстрое послеоперационное восстановление, как уже говорилось, разрешены обычные нагрузки на кисть спустя 3 дня после операции.

Рецидив болезни связан с продолжением болезни, вовлечением в процесс не изменённых до этого тканей. При игольчатой апоневротомии рецидивы возникают в 1% случаев.
Информированность пациентов о возможностях лечения с малой степенью травматизма, на ранних, и, следовательно, более простых случаях заболевания, доступность лечения позволяет вовремя принять верное решение в пользу проведения операции.

По -поводу лечения контрактуры Дюпюитрена можно обращаться в ОАО городская больница «Медицинский центр» по адресу г. Тюмень. ул. Широтная 17/2.
Телефон 39-20-70. Врач-хирург к.м.н. Роган Владимир Яковлевич

Запись на прием возможна по двум вариантам: